定义与病因

• 定义：症状发作半年内，排除显著冠状动脉、瓣膜、高血压或先天性病因，新检测到的心脏结构和功能异常，常为左心室扩张和射血分数降低
• 病因：急性或亚急性心肌炎、毒性或代谢损伤、快速性心律失常诱发的左心室功能障碍、应激性心肌病、遗传易感性、围产期心肌病等

流行病学

• 全球异质性显著，准确数据难确定
• 非缺血性心肌病占心力衰竭病例30% - 40%，地理差异大
• 区域登记数据显示非缺血性射血分数降低性心力衰竭比例不同
• 当代射血分数降低性心力衰竭试验中，非缺血性病因占40% - 47%
• 瑞典心力衰竭登记处显示，51% - 57%的射血分数降低性心力衰竭病例在症状发作6个月内出现，符合严格近期发作性心肌病标准的仅30%

诊断在风险分层中的作用

心电图

• 一线评估，检测异常指导诊断、风险分层和治疗决策
• 提供预后见解，识别高危特征，提示特定病因
• 特定心律失常指向特定病因
• 与其他成像生物标志物结合，增强风险分层
• 动态心电图监测和植入式环路记录器可检测间歇性心律失常

超声心动图

• 一线非侵入性工具，全面评估病因、预后分层和逆向重构
• 多个参数有预后意义，用于监测左心室逆向重构
• 3D超声心动图可准确跟踪重构动态
• 与实验室生物标志物和心脏磁共振成像结果结合，指导个性化管理

心脏磁共振成像

• 确定心肌病潜在病因，特别是通过延迟强化成像
• 有助于识别或排除缺血性病因
• 延迟强化模式和分布有助于鉴别心肌病模仿者
• 右心室功能障碍和延迟强化程度是功能恢复可能性降低的独立预测因素
• 延迟强化可辅助风险评估，但不能作为植入式心脏复律除颤器放置的唯一决策标准

血液生物标志物

• 提供诊断和预后信息，反映疾病急性程度和持续时间
• 心肌肌钙蛋白检测心肌损伤，利钠肽辅助心力衰竭诊断和评估严重程度
• 连续测量利钠肽，其水平下降与左心室逆向重构、功能改善和预后良好相关
• 炎症标志物可指导免疫调节治疗，新兴生物标志物有预测价值
• 未来可能采用液体活检技术和下一代测序检测新生物标志物

心内膜心肌活检

• 病因诊断和风险分层的体内金标准，特别是在暴发性或急性心肌炎病例中
• 提供明确的组织病理学诊断，指导治疗决策
• 与心脏磁共振成像结合，独立预测对指南指导治疗的左心室逆向重构反应

基因检测

• 增强对扩张型心肌病遗传基础的理解
• 建议对有心律失常的近期发作性心肌病患者进行基因评估
• 基因检测结果可影响早期风险分层和治疗决策
• 与心脏磁共振成像结合，可更精确地评估风险和进行个性化管理

治疗

触发因素消除

• 去除可能导致心肌病的触发因素，如药物、毒素等

指南指导的药物治疗

• 遵循相关指南进行药物治疗

药物治疗对左心室逆向重构和心脏性猝死的影响

• 左心室逆向重构
  • 表现：降低左心室舒张末期容积和/或收缩末期容积、减轻二尖瓣反流程度、改善舒张期充盈、降低左心室舒张末期压力和/或提高左心室射血分数
  • 意义：是重要治疗目标，改善射血分数降低的心力衰竭患者生存的药物通常具有逆向重构作用
  • 不同药物类别的影响：不同类别的指南指导药物治疗（GDMT）药物在不同程度上诱导逆向重构，沙库巴曲缬沙坦对左心室逆向重构有显著影响
• 逆向重构的时间进程
  • 不同药物：β受体阻滞剂在第一个月对重构的积极作用不明显，其他药物类别或组合在3个月后有效果
  • 持续改善：GDMT治疗开始后至少12个月内，左心室结构和功能持续改善，沙库巴曲缬沙坦在开始治疗6 - 12个月的效果与前6个月相当
• 对心脏性猝死风险的影响
  • 降低风险：GDMT不仅降低心力衰竭进展风险，还降低心脏性猝死风险
  • 残余风险：即使发生逆向重构，仍存在心脏性猝死的残余风险，即使左心室射血分数提高到>35%，也并非所有患者都能安全推迟预防性植入式心律转复除颤器（ICD）
  • 关联：左心室逆向重构与心脏性猝死风险相关，多项研究证实了这种关联

非药物治疗

• 植入式心脏复律除颤器（ICD）
  • 推荐情况：指南推荐射血分数<35%的非缺血性心肌病（NICM）患者在优化治疗后植入ICD（证据水平IIa），但左心室射血分数单独作为风险预测指标有限，心肌纤维化和高风险基因变异可识别早期植入ICD获益的患者
  • 延迟决策：ESC指南建议在植入ICD前进行3个月的优化药物治疗，近期试验表明延长GDMT优化时间可进一步改善左心室射血分数，延迟3 - 6个月决策可使许多患者功能恢复，避免不必要的装置植入，可使用可穿戴式心律转复除颤器作为过渡治疗
• 心脏再同步治疗（CRT）
  • 适用患者：适用于心室传导延迟（特别是左束支传导阻滞且QRS≥130 ms）的患者，约30%的心力衰竭患者符合该干预条件
  • 效果：可促进显著的逆向重构，提高左心室射血分数，降低死亡风险，包括心脏性猝死风险
  • 装置选择：在新诊断的心肌病中，CRT - 起搏器（CRT - P）和CRT - 除颤器（CRT - D）的选择应考虑重构潜力和心律失常风险，预测模型可优化装置选择和CRT时机
• 导管消融
  • 适用情况：适用于心律失常介导的心肌病，特别是心房颤动和频发室性早搏引起的心肌病
  • 效果：优于心率控制，可降低死亡率、改善左心室射血分数和生活质量，在晚期心力衰竭患者中可降低死亡、左心室辅助装置植入或心脏移植的联合风险
  • 指南推荐：ESC指南推荐消融作为疑似心律失常诱导的心肌病的一线治疗
• 经导管缘对缘修复（M - TEER）
  • 适用患者：适用于尽管接受GDMT和CRT治疗仍有持续性症状性功能性二尖瓣反流（FMR）的患者
  • 效果：可改善症状和减少心力衰竭住院，但对死亡率的影响尚不确定
  • 研究方向：RESHAPE - 2试验提示M - TEER可用于不太严重的FMR患者，需要进一步研究

左心室逆向重构影响因素

• 有利因素
• 不利因素

风险分层

左心室逆向重构可能性

• 临床特征：年轻、心力衰竭病程短、基线血压高、无合并症等更可能发生逆向重构
• 病因：可逆性心肌病更可能发生逆向重构
• 生物标志物：随访时利钠肽水平降低或正常化更可能发生逆向重构
• 影像学：左心室容积/直径小、无或轻度二尖瓣反流、整体纵向应变轻度至中度降低等更可能发生逆向重构
• 遗传学：基因阴性、TTN变异更可能发生逆向重构
• GDMT/CRT反应：GDMT优化、依从性好、耐受优化治疗、CRT - 左束支传导阻滞反应者更可能发生逆向重构
• 侵入性检查（心肌活检）：无纤维化/瘢痕、有炎症更可能发生逆向重构

心脏性猝死风险

• 动态心电图：既往非持续性室性心动过速、反复室性心律失常提示高风险
• 病因：致心律失常性右心室心肌病、离子通道病提示高风险
• 影像学：左心室射血分数极低、心脏磁共振成像（CMR）上心肌瘢痕负荷高提示高风险
• 遗传学：高风险基因变异提示高风险
• GDMT/CRT反应：耐受GDMT并进行优化治疗提示低风险

心力衰竭轨迹分型

恢复性心力衰竭

• 左心室射血分数持续正常化，功能状态、左心室容积和生物标志物正常
• 可考虑谨慎个体化减少指南指导的药物治疗

缓解性心力衰竭

• 左心室射血分数恢复至≥50%，但有轻微结构或生物标志物异常
• 继续全量指南指导的药物治疗，密切监测

改善性心力衰竭

• 左心室射血分数部分恢复至>40%但<50%
• 维持指南指导的药物治疗，根据纤维化/基因型重新评估是否植入植入式心脏复律除颤器/心脏再同步治疗

射血分数降低性心力衰竭

• 左心室射血分数≤40%，无左心室逆向重构
• 评估是否进行器械治疗，监测左心室逆向重构或病情恶化情况

治疗方案决策算法

• 新诊断非缺血性左心室收缩功能障碍患者
  • 核心评估：确定左心室逆向重构可能性、心脏性猝死/心律失常性死亡风险，启动并优化GDMT
  • 评估参考因素：临床特征、病因、生物标志物、影像学、侵入性检查、GDMT治疗
  • 伴随干预措施：优化GDMT药物，评估CRT适应证并植入相应装置，评估心律失常进行消融或节律控制，评估二尖瓣反流的意义并相应处理，纠正可改变/可逆因素
  • 决策分支：高左心室逆向重构可能性或低心脏性猝死风险或可纠正病因，进入3个月后重新评估；低左心室逆向重构可能性或高心脏性猝死风险或可纠正病因，进入装置治疗或晚期心力衰竭讨论
• 3个月后重新评估
  • 有左心室逆向重构证据，继续GDMT并6个月后重新评估；无左心室逆向重构证据，进入装置治疗或晚期心力衰竭讨论
• 装置治疗或晚期心力衰竭讨论
  • 推荐方案：可穿戴式心律转复除颤器（如可用3个月）或ICD，早期讨论晚期心力衰竭治疗
• 6个月后重新评估
  • 左心室射血分数<40%（RedHF），进行RedHF管理；左心室射血分数改善（ImpHF）、缓解（RemHF）或恢复（RecHF），进行ImpHF/RemHF/RecHF管理
• 装置植入后3个月重新评估
  • 左心室射血分数<40%（RedHF），进行RedHF管理；左心室射血分数改善（ImpHF）、缓解（RemHF）或恢复（RecHF），进行RecHF/RemHF/ImpHF管理

治疗撤药条件

• 射血分数改善的心力衰竭（impHF）：在10% - 40%的射血分数降低的心力衰竭患者中发生，通常是暂时的，长期管理数据有限
• 撤药风险：TRED - HF试验显示，停止治疗后6个月内44%复发，长期随访（中位6年）65%复发，心肌梗死后和癌症治疗相关心脏功能障碍患者停止心脏保护药物后也有类似风险
• 安全撤药情况：有限数据提示，精心选择的CRT反应者停用神经激素阻滞剂可能是安全的，WITHDRAW - AF试验显示，心房颤动心肌病患者在心律控制后左心室射血分数正常化，停用心力衰竭治疗在6个月内对大多数患者左心室射血分数无下降

未来展望和结论

• 研究需求：需要将循环生物标志物与先进成像、组织病理学和连续监测相结合，开展前瞻性ROCm注册研究、表型分层的恢复和复发轨迹研究以及优化装置治疗时机的研究，评估基础治疗对左心室逆向重构和心脏性猝死残余风险的综合影响
• 人工智能应用：人工智能可生成个性化的左心室逆向重构风险评分，优化装置治疗时机，减少不必要的干预，提高心脏持久恢复的可能性
• 治疗要点：及时实施和滴定GDMT是ROCm管理的基石，生物标志物可指导治疗调整和高级干预时机，正在进行的临床试验旨在研究ICD在射血分数降低的心力衰竭（包括ROCm）中的一级预防效果